Α Ι Τ Η Σ Η

ΕΠΩΝΥΜΟ     

ΟΝΟΜΑ         

ΟΝ.ΠΑΤΕΡΑ  

ΙΔΙΟΤΗΤΑ      

ΔΙΕΥΘ/ΣΗ       

Τ.Κ.-ΠΟΛΗ    

ΤΗΛΕΦΩΝΟ  

Κομοτηνή  …………

………………………………...

………………………………...

………………………………...

 ……………………………….

……………………………….

……………………………….

………………………………..

ΠΡΟΣ

Το Δ.Σ. του Ιατρικού Συλλόγου Ροδόπης

Κομοτηνή

  Σας     παρακαλώ    να    δεχτείτε    την

υποψηφιότητά  μου  ως  Εκπροσώπου  

στον Π.Ι.Σ.   στο συνδυασμό

«…………………………………………………………….

………………………………………………………………… »

στις Αρχαιρεσίες του Ιατρικού

Συλλόγου Ροδόπης της 12^ης Οκτ. 2014

και   να   μου   χορηγήσετε    βεβαίωση

εγγραφής μου στο Σύλλογο , στην οποία

θα   φαίνεται   μεταξύ   άλλων   ότι  έχω

εκπληρώσει     τις     οικονομικές    μου

υποχρεώσεις.

                    Ο/Η  αιτών/ούσα